vrijdag 12 oktober 2018

Fusies draaien marktwerking in ziekenhuiszorg de nek om

Invoering van ‘gereguleerde marktwerking’ moest vooral in de ziekenhuiszorg leiden tot betere toegankelijkheid (geen wachtlijsten), betere kwaliteit van zorg (en transparantie daarover) en beheersing van de kostenstijging (de rem erop). Meer concurrentie tussen ziekenhuizen zou - samen met de kritisch kiezende zorgconsument en selectief inkopende zorgverzekeraar - moeten leiden tot snellere, betere en relatief goedkopere zorg.


Althans, dat was de gedachte. De praktijk is weerbarstiger. De werkelijkheid laat een heel ander beeld zien. Dat blijkt uit een interessant artikel in ESB Gezondheidszorg van Anne Fleur Roos (docent), Erik Schut (hoogleraar) en Marco Varkevisser (hoogleraar), alle drie verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Ik heb enkele interessante punten gepakt uit dit artikel.

Meer concurrentie?

Wat blijkt? Tussen 1970 en 2017 vonden in Nederland maar liefst 133 ziekenhuisfusies plaats, verlieten circa dertig ziekenhuizen de markt en vond er vrijwel geen toetreding plaats. Door deze concentratie is het gemiddelde regionale marktaandeel per ziekenhuis de afgelopen jaren gestegen tot bijna zestig procent. Per regionale ziekenhuismarkt zijn gemiddeld er nog maar twee ziekenhuizen overgebleven, zodat van serieuze onderlinge concurrentie - en meer (vrije) keuze voor de zorgconsument - nauwelijks sprake is.

[In de meeste regio's lijkt er sprake te zijn van duopoli: een markt met twee dominante ziekenhuiszorg aanbieders. Dit zien we aan de zorgverzekeraarskant ook, dus twee partijen die tot elkaar veroordeeld zijn.]

Goedkopere zorg?

Wat blijkt? De onderzoeken die er zijn laten zien dat ziekenhuisfusies meestal leiden tot prijsverhoging in plaats van prijsverlaging. Bovendien blijkt, ook los van fusies, dat meer marktconcentratie leidt tot hogere ziekenhuisprijzen. Prijsverhogingen bij ziekenhuizen leiden op macroniveau tot hogere zorgkosten en dus tot hogere zorgpremies en/of eigen betalingen van patiƫnten.

[Over ziekenhuisprijzen schrijft de NRC in augustus 2018: 'Tarieven in de zorg zijn nog altijd geheim. In 2016 beloofde het kabinet openheid over de ziekenhuiskosten. Maar er is ‘geen draagvlak.’ Prijzen voor behandelingen in het ziekenhuis zijn nog steeds vaak geheim. PatiĆ«nten kunnen daardoor nog niet altijd vergelijken wat een operatie of behandeling kost in verschillende ziekenhuizen en bij verschillende zorgverzekeraars.']

Betere kwaliteit?

Wat blijkt? Studies naar het verband tussen fusies, marktconcentratie en kwaliteit laten een vrij consistent beeld zien. Namelijk dat fusies en een hogere concentratiegraad (en dus minder concurrentie) nauwelijks leiden tot betere zorg, maar eerder tot een lagere kwaliteit van zorg.
Er wordt vanuit kwaliteitsoogpunt nu veel gesproken en gewerkt aan concentratie van complexe ziekenhuiszorg, maar dat hoeft volgens de auteurs gezien de vele nadelen niet via fusies tot stand te komen.

[Interessant in dit verband is ook het artikel van oud-politicus en oud-zorgbestuurder Wouter Bos in de Volkskrant waarin vanuit kosten- en kwaliteitsoogpunt gepleit wordt voor schaalvergroting en concentratie van ziekenhuiszorg ten koste van kleinere regionale ziekenhuizen.]

Toegankelijkheid? 

Over toegankelijkheid schrijven de auteurs geen specifieke resultaten, maar als we de vele berichten in de media mogen geloven zit het met de toegang tot basiszorg en het ontbreken van wachtlijsten in de ziekenhuiszorg redelijk goed. Of dat te danken is geweest aan het systeem van ‘gereguleerde marktwerking’ of aan andere factoren is nog even de vraag?

[Hoewel er op veel plaatsen wel sprake is van groeiende wachtlijsten door opleidingstekorten en personeelstekorten op arbeidsmarkt. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) gaat de wachttijden in de medisch-specialistische zorg beter in de gaten houden. Bij een aantal specialismen wordt de norm wat betreft de wachttijden overschreden. Dat blijkt uit de Stand van de Zorg van de NZa.]

Rol overheid als 'marktmeester'?

De overheid stond erbij en keek ernaar? Wat blijkt, pas in 2015 werd voor het eerst een ziekenhuisfusie door de  Mededingingsautoriteit en later de Autoriteit Consument en Markt (ACM) geblokkeerd. Wel heeft de ACM inmiddels, mede op grond van onderzoek naar de effecten van ziekenhuisfusies, aangekondigd ziekenhuisfusies voortaan strenger te zullen gaan toetsen, aldus de auteurs van dit interessante artikel.

Kortom, als we op dit artikel afgaan, lijkt gereguleerde marktwerking in de ziekenhuiszorg niet het beoogde macro-effect te hebben, in tegendeel. Keuze wordt minder, prijs wordt hoger en de kwaliteit neemt niet toe of wordt minder. Klopt deze analyse?

Rest de vraag: hoe gaat de overheid hierin bijsturen?

Hoe zit het in andere sectoren?

Interessant is natuurlijk ook de vraag: leiden fusiegolven en marktconcentraties in andere zorgsectoren zoals GGZ, ouderenzorg, gehandicaptenzorg en jeugdzorg ook tot minder concurrentie (dus minder vrije keuze voor de zorgconsument), hogere prijzen (dus stijging van zorgkosten) en nauwelijks betere (of zelfs lagere) kwaliteit van zorg?

Wie het weet mag het zeggen!

Bron: Een halve eeuw ziekenhuisfusies in Nederland, ESB Gezondheidszorg, Jaargang 103 (4766) 11 oktober 2018, Anne Fleur Roos (Universitair docent aan de Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR)), Erik Schut (hoogleraar EUR) en Marco Varkevisser (hoogleraar EUR).

Paar kanttekeningen / aanvulllingen:

  • De brancheverenigingen van zelfstandige klinieken (zelfstandige behandelcentra (ZBC) en prive-klinieken) telt inmiddels 138 leden met in totaal 358 vestigingen door heel Nederland. Deze ZBC’s leveren ongeveer 4% (volume, 3% omzet) van de 'ziekenhuiszorg'. Op het gebied van medisch specialistische zorg ligt dat hoger (10% volume, tot 16% omzet). ZBC’s concurreren op vrijwel de gehele markten voor oogheelkunde, dermatologie, plastische chirurgie en allergologie. Voor orthopedie, neurochirurgie, cardiologie, revalidatie, gynaecologie, MDL en chirurgie vindt op een deel van de markt concurrentie met ZBC’s plaats. (Bron: Productmarktafbakening ziekenhuiszorg, J.P. Heida, B. den Engelsen e.a., 2016.). Blijkbaar heeft deze groep gespecialiseerde klinieken voor (planbare) medische zorg, op macro-niveau weinig impact als het gaat om concurrentie en kostenbeheersing? 
  • Recent onderzoek laat zien dat de kans groot is dat marktconcentratie bij ZBC's ook leidt tot prijsstijgingen. Of zoals het artikel kopt: 'Marktconcentratie is ook punt van zorg bij zelfstandige behandelcentra'.
  • Uit diverse berichten in de media valt ook op te maken dat de zorgverzekeraar de rol van 'selectieve zorginkoper' - en daarmee 'prijsdrukker' en 'kwaliteitsaanjager' - om allerlei redenen nog maar beperkt invult. En, wanneer er in een regio maar 1 of 2 ziekenhuizen zijn, zul je ze wel moeten contracteren als in die regio veel zorgverzekeringsklanten wonen. En wat betreft kwaliteit? Zorgverlening in den brede wordt dus niet beter door selectieve inkoop, aldus Zilveren Kruis Achmea in een persbericht in 2015.
  • Een ander aspect dat meespeelt is dat verreweg de meeste zorgconsumenten 'automatisch' naar het dichtstbijzijnde (en bekende) ziekenhuis gaan, het 'routinematige' verwijsadvies van de huisarts klakkeloos volgen, afgaan op eigen ervaringen en geluiden uit de eigen omgeving en nauwelijks gebruik maken van kwaliteitsranglijsten of reviewsites. Onder andere om keuzestress te vermijden.