dinsdag 2 december 2014

Gemeenten geven innovatie geen kans

Een belangrijke doelstelling van de decentralisatie van de zorg naar gemeenten is dat het anders, beter en goedkoper moet worden. De werkelijkheid is weerbarstiger. Gemeenten ontpoppen zich als pure prijskopers, laten alles bij het oude en er is nauwelijks ruimte voor innovatie.


Anders, beter en efficiënter
Dat beeld doemt op als je de resultaten van diverse onderzoeken op een rij zet. De decentralisatie van de zorg naar gemeenten moet ruimte bieden voor nieuwe innovatieve oplossingen op het gebied van jeugdzorg, thuishulp, dagbesteding, begeleiding en participatie. Nieuwe innovatieve oplossingen waarmee de zorg en begeleiding voor kwetsbare jeugdigen en burgers anders, beter en efficiënter geregeld wordt. In alle plannenmakerij van overheid en gemeenten is er veel aandacht voor ‘innovatie’. Althans, op papier. In de praktijk komt er niet veel van terecht. Daar zijn 4 belangrijke redenen voor aan te wijzen.

1. Gemeenten zijn prijskopers en kijken niet naar resultaat
Gemeenten (en zorgverzekeraars) blijven op dezelfde manier inkopen als de grote zorgkantoren dat deden. Namelijk per uur of dagdeel en niet gericht op het resultaat (outcome). Via het messcherp aanbesteden van zorg en ondersteuning (door gespecialiseerde inkoopbureaus) waarbij primair gekeken wordt naar prijs. Met als gevolg dat er (a) geen stimulans en ruimte is voor innovatie en (b) dat er een continue neerwaartse prijsdruk ontstaat. Het moet immers goedkoper, goedkoper, goedkoper. Hoe, lijkt niet uit te maken.

Dat concludeert prof. dr. Jan Telgen van de Universiteit Twente in een onderzoek naar de wijze waarop gemeenten zorg en begeleiding inkopen. Zijn conclusie: ‘Veel gemeenten blijven “AWBZ’tje spelen. Dat betekent dat een echt andere invulling van de zorg niet mogelijk is.” Slechts bij een derde van de gemeenten wordt op resultaat bekostigd en vindt afrekening plaats onafhankelijk van de werkelijke inzet in uren of dagdelen zorg. Overigens zijn er veel gemeenten die zeggen dat ze op resultaat inkopen, maar uiteindelijk toch afrekenen op de inzet per uur of dagdeel. Het aantal durfals dat kiest voor vernieuwing is nog erg klein, aldus Telgen.

2. Gemeenten wentelen financiële problemen af op de zorg
De bezuinigingen van gemeenten op de huishoudelijke hulp gaan verder dan de 32 procent die de overheid heeft vastgesteld. Aldus de vakcentrales FNV, CNV en VCP in een open brief aan alle colleges van B en W. De vakcentrales spreken hun zorgen uit over het gebruik van aanbestedingen, want die inkoopvorm is niet meer verplicht. Sommige gemeenten bezuinigen tot wel 60 procent en er zijn ook gemeenten die thuishulp helemaal schrappen. Volgens de bonden laten veel gemeenten zich leiden door de meest gunstige prijs in plaats van kwaliteit. Een 'race to the bottom' noemen ze dit in de brief. Gemeenten hebben sterk de neiging om financiële tegenvallers op andere beleidsterreinen, op te vangen door meer te bezuinigen op de inkoop van zorg en ondersteuning.

3. Wijkteams zetten oude werkwijze voort
Gezien voorgaande is het geen verrassing dat er op de werkvloer nog niet veel veranderd. De ontwikkeling van effectieve sociale wijkteams is complex en zal dan ook meerdere jaren in beslag nemen. Dat komt naar voren in een onderzoek van Universiteit Twente, BMC en Platform 31 onder 26 grotere gemeenten. Wijkteams krijgen vanaf 2015 de opdracht om de toegang tot zorg anders in te vullen, vernieuwende arrangementen te ontwikkelen en de zorg goedkoper te maken.

De meeste gemeenten hebben echter nog geen goed beeld van hoe zij dat willen gaan organiseren. Ook op het gebied van financiering en verantwoording bestaan nog veel onduidelijkheden. Bovendien is het de vraag of de voorwaarden die gemeenten aan de wijkteams stellen, daadwerkelijk leiden tot vernieuwingen. Professionals in wijkteams vervallen daardoor snel in de oude werkwijze van ‘zorgen voor’ in plaats van ‘ondersteunen van’ en versterking van de eigen kracht van burgers.

De wijkteams blijven in de uitvoering hangen in "samenwerking met partners, afspraken maken en elkaar wat gunnen", aldus de onderzoekers. Waarbij betrokken zorgaanbieders angstvallig in de gaten houden dat ze voldoende zorguren kunnen blijven leveren, want dat is noodzakelijk om (financieel gezien) te kunnen overleven. Hoe zo anders, beter en efficiënter? De verwachting dat wijkteams zich richten op het betrekken en versterken van de wijk, blijkt slechts in enkele gemeenten ook in de praktijk gebracht te gaan worden.

4. Zorgaanbieders hebben geen geld en mensen om te innoveren
Zorgaanbieders moeten door alle nieuwe wet- en regelgeving en het schrale inkoopbeleid van gemeenten en verzekeraars enorm bezuinigen. Hele managementlagen, complete zorgteams en ondersteunde stafmedewerkers worden noodgedwongen wegbezuinigd. Voor de extramurale zorg blijkt uit het benchmarkrapport ‘Samen op weg’ van branchevereniging ActiZ het volgende.

De gemiddelde nettomarge van een zorgorganisatie in Nederland is gedaald tot gemiddeld 1,3%. De 1,3% nettomarge bestaat voor een niet onaanzienlijk deel uit resultaat op huisvesting en op rente. Dit betekent dat op zorgverlening gemiddeld gezien nauwelijks rendement wordt gemaakt. Met andere woorden: men houdt geen dubbeltje over. Daarbij komt dat naar verwachting het huisvestings- en het renteresultaat de komende jaren zullen verdampen. Het aantal organisaties dat kan worden aangemerkt als financieel duurzaam is nog maar slechts 33%, aldus brancheorganisatie Actiz.

Zorgorganisaties hebben de overheadkosten inmiddels gereduceerd tot 12,6%. Dat is aanzienlijk lager dan bij ministeries (41,9%), woningcorporaties (34,6%), gemeenten (33,6%), onderwijs (14,4%), en industrie (13,6%). In tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd, is de zorg veel zuiniger met overheadfuncties dan andere sectoren. Innoveren, vernieuwen, verbeteren gaat niet zomaar. Daar zijn mensen en middelen voor nodig. Zie de researchafdelingen en miljoenen budgetten die bedrijven als Philips daarvoor inzetten. Vernieuwing en verandering komen nu eenmaal 'niet uit de lucht vallen'. Kortom, zorgorganisaties hebben geen geld en geen mensen meer om te innoveren.

If you pay peanuts you get monkeys
Natuurlijk zitten we midden in de grootste stelselverandering ooit en kunnen we niet direct een optimaal resultaat verwachten. Dat zal inderdaad jaren in beslag nemen en dan moeten alle partijen ook nog vol gas blijven geven. Maar als we willen dat het succesvol wordt, dan moeten er een paar dingen gebeuren.

Allereerst moeten gemeenten (en zorgverzekeraars) op toegevoegde waarde inkopen en niet sec op prijs (dat betekent ook een andere rol voor inkoopbureaus en andere inkoopmodellen). Hierdoor krijgen zorgaanbieders de ruimte en prikkels om met innovatieve oplossingen te komen. Ten tweede moeten gemeenten (en verzekeraars) een reëele prijs betalen voor de geleverde oplossingen (en financiële tegenvallers niet langer op de zorg afwentelen). Ten derde moeten zorgaanbieders structureel voldoende geld en mensen hebben om te kunnen innoveren. De kosten gaan voor de baat uit, ook in dit geval.

Bronnen:
Samen op weg, Inzichten vanuit de Benchmark in de Zorg, Actiz, 2014.
Meta analyse MKBA’s sociale (wijk)teams - integrale aanpakken vergeleken in termen van kosten en baten, LPBL, in opdracht van Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, januari 2014.
binnenlandsbestuur.nl/sociaal/nieuws/veel-gemeenten-blijven-awbz-tje-spelen.9453202.lynkx
ftm.nl/exclusive/vernieuwing-in-de-zorg-gaat-nog-even-duren/
zorgvisie.nl/Personeel/Nieuws/2014/11/Effectief-wijkteam-laat-nog-jaren-op-zich-wachten-1650966W/
zorgwelzijn.nl/Wmo/Nieuws/2014/8/Gemeenten-stop-bezuiniging-Wmo-in-2015-1584280W/
binnenlandsbestuur.nl/digitaal/nieuws/centraliseren-verlaagt-niet-per-se-de-overhead.671264.lynkx

Toelichting:
(1) Vooral het inschakelen van professionele inkopers en inkoopbureaus heeft een negatief effect. Zij zijn niet gericht op het realiseren van maatschappelijke meerwaarde, maar focussen zich vooral op de inkoopprijs omdat ze daar voor ingeschakeld en beloond worden. Met als gevolg dat er vooral slik-of-stik aanbestedingen worden uitgebracht en er weinig ruimte is om met innovatie oplossingen te komen. Leestip: Wat bezielt mijn klant!? – Ondernemen in onzekere tijden, van Gerco Rietveld. Auteur van Inkoop, managementboek van het jaar in 2010.

(2) Uit Maatschappelijke Kosten-Batenanalyses (MKBA) die zijn gemaakt voor de wijkteams blijkt dat een andere, meer integrale aanpak veel potentie heeft en vier directe effecten kan hebben, mits aan de juiste voorwaarden wordt voldaan: huishoudens met (potentiële) problemen worden eerder bereikt (A), waardoor escalatie wordt voorkomen, maar waardoor tevens de interventiekosten stijgen. De integrale aanpak leidt tot efficiëntere hulpverlening (B) en is daardoor (in potentie) kostenbesparend. Daarnaast is het een effectievere aanpak (C), waardoor meer huishoudens het einddoel bereiken en problemen minder escaleren. En tot slot is er minder terugval doordat de generalisten de huishoudens niet loslaten, maar een vinger aan de pols houden (D).

(3) Ondanks de maatschappelijke hervorming in de langdurige zorg met ingrijpende veranderingen die ook zeker de cliënten en hun familie niet ontgaan, slaagt de zorgbranche erin het cliëntoordeel op een hoog peil te houden. Analyse van de cijfers leert dat zowel de NPS van cliënten (de Net Promoter Score) als de CQ-scores op een hoog peil blijven. De CQ-score is zelfs licht gestegen. Dat laatste geldt over de hele linie.



2 opmerkingen:

  1. Beste Sjors,
    prima artikel. Ik ben zo vrij geweest het met bronvermelding op mijn blog siebohakse.blogspot.nl over te nemen en erover te twitteren.

    BeantwoordenVerwijderen
  2. Beste Sjors,
    Goed en overzichtelijk stuk, mooi ook dat je de bronnen vermeld.
    Ik zie hetzelfde in onze regio Noord-Holland gebeuren. Prijs is leading, er zijn wel een aantal gemeenten die de inhoudelijke connectie zoeken, maar dat gebeurt nog mondjesmaat. Wij gaan door met de middelen die wij hebben en innoveren op het niveau van de hulpvragen die op ons afkomen.

    BeantwoordenVerwijderen