maandag 12 februari 2018

Waardegedreven zorg breekt (eindelijk) door?

In de zorg gaat de discussie altijd over 'wat kost dat?' en dat is bij toenemende vergrijzing, technologische mogelijkheden en personeelskosten al snel te veel. Vandaar de eenzijdige nadruk op de kosten van zorg, kostenbeheersing en bezuinigingen. Te weinig gaat de discussie over 'wat levert zorg op?' terwijl dat misschien wel een veel betere insteek is.


Althans, dat is de mening van vele wetenschappers, managementdenkers, bestuurders, politici en zorgprofessionals die voorstander zijn van 'waardegedreven zorg', of in goed Engels 'value based healthcare' (VBHC).

Waardegedreven zorg
Waardegedreven zorg betekent kijken naar kwaliteit van zorg, gezondheidswinst en kwaliteit van leven en niet zozeer naar verrichtingen, behandelingen en de kosten daarvan. In deze visie gaan namelijk ook in de zorg, de kosten voor de baat uit. Zorg wordt gezien als investering en niet als kostenpost. In de Angelsaksische landen praten we over 'value based healthcare'.

Value based healthcare
De term value based healthcare werd in 2006 geintroduceerd door managementgoeroe en professor Michael Porter en Elizabeth Teisberg in de klassieker 'Redefining health care: creating value-based competition on results' (lees artikel What is Value in Health Care).

Value based healthcare (VBHC) is gericht op het maximaliseren van de waarde van zorg voor de patiënt en het reduceren van de zorgkosten. Bij VBHC wordt liever gesproken over het eindresultaat van de zorg, in termen van gezondheidswinst en kwaliteit van leven, dan over zorgkosten.

In 'Redefining Health Care' zetten Michael Porter en Elizabeth Olmsted Teisberg een nieuwe visie over de gezondheidszorg uiteen, waarin iedere speler zich concentreert op het verbeteren van waarde, zoals gemeten in gezondheidsresultaten per uitgegeven dollar. Met 'Redefining Health Care' beschrijven de auteurs een sterk en actiegericht plan voor verandering in de gezondheidszorg. Het draait daarbij om het anders inrichten van het zorgsysteem aan de hand van 6 bouwstenen (zie figuur).


Want de gezondheidszorg wordt in de westerse wereld een steeds groter drama. Stijgende kosten, opeenhoping van kwaliteitsproblemen en voor steeds meer mensen wordt het verkrijgen van de juiste zorg onbetaalbaar: het is onacceptabel en onhoudbaar volgens de auteurs. In de huidige disfunctionele concurrentiestrijd, streven concurrenten er niet naar waarde voor patiënten te creëren, maar jagen zij meer opbrengst na, schuiven zij met kosten en worden diensten beperkt. Concurrentie vindt op de verkeerde niveaus plaats en draait om de verkeerde diensten.

Om de gezondheidszorg te veranderen, moet de manier van concurreren veranderd worden. Concurreren op kwaliteit en gezindheidswinst in plaats van concurreren op kosten en prijs. 'Redefining Health Care' beschrijft hoe alle spelers (ziekenhuizen, gezondheidsplannen, werknemers, leveranciers, consumenten en overheden) hun strategieën, uitvoerende taken en organisatiestructuren opnieuw kunnen definiëren om grote verbeteringen in de gezondheidszorg tot uitvoer te brengen.

Kosten en opbrengsten van zorg
Ik ben het ermee eens dat je naar het totale plaatje moet kijken, dus dat je zowel kosten als opbrengsten tegen elkaar afweegt. Dat klinkt ook logisch, maar dan begint de puzzel. De kosten van zorg zijn nog wel redelijk in te schatten, maar de maatschappelijke opbrengsten van gezondheidswinst en kwaliteit van leven zijn veel lastiger in te schatten.

Een simpele gedachteoefening: investeren in preventie kost geld (voorlichting, screening, begeleiding, interventies) dus dat doen we nu liever niet of slechts beperkt. Maar mensen leven daardoor langer (de waarde daarvan  - QALY - wordt geschat op E80K per jaar), zijn minder ziek (minder zorgkosten), hebben een hogere arbeidsproductiviteit (economische groei), betalen langer en meer belasting (schatkist), hebben minder stress (gezinsgeluk), ervaren een hogere kwaliteit van leven (niet in geld uit te drukken), etc. Dus hoeveel mag je investeren in zorg - voor die specifieke persoon of groep personen - gezien de mogelijke opbrengsten?

Ander zorgstelsel
Daarbij komt dat het optimaliseren van de zorg betekent dat ook het zorgstelsel op de schop moet. Een eenvoudig voorbeeld: voor kleine medische ingrepen is de zorg in de eerste lijn goedkoper en beter voor mensen, dus waarom zouden ziekenhuizen dit type zorg zelf willen blijven doen? Juist ja, omdat het geld oplevert en het bijdraagt aan de schaalgrootte, marktaandeel en onderhandelingspositie van het ziekenhuis. Lees bijvoorbeeld het blog van Jan Jacobs op Smarthealth.nl over 'en dan krijg je gewoon minder omzet'.

Waardegedreven zorg lukt alleen goed als betrokken partijen niet in eigen belang denken en handelen maar in het algemeen maatschappelijk belang. Maar waarom zouden ze? Het huidige zorgstelsel is daar niet op ingericht, het beloont nu 'verkeerd' gedrag. Dat geeft meteen aan hoe moeilijk het is om waardegedreven zorg in de praktijk te brengen.

Waardegedreven inkopen
En last-but-not-least moeten zorginkopers zoals zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten waardegedreven inkopen. Dus inkopen op kwaliteit en gezondheidswinst en niet op verrichtingen en productiviteit (uurtje-factuurtje). Maar hoe meet je en waardeer je financieel de opbrengsten en kwaliteit van zorg en waar en wanneer komen de uiteindelijke opbrengsten terecht? Welke waardes vinden we belangrijk? Welke indicatoren spreken we af? Op welke termijn maken we afspraken? Wat als de kosten en baten van een innovatieve aanpak niet op dezelfde plek vallen?

Waardegedreven zorg in de praktijk
Toch gebeurt al een hoop op dit gebied en is er sprake van een verschuiving richting waardegedreven zorg. Een kleine bloemlezing ter inspiratie.
  • Zes ziekenhuizen (Santeon) zijn gestart met een value beased healthcare-programma met zorgverzekeraar Menzis als partner. De ziekenhuizen gaan van elkaar leren door onderling resultaten te vergelijken en verbeteringen door te voeren. Dit moet voor patiënten leiden tot betere zorguitkomsten en meer kwaliteit van leven tegen lagere zorgkosten. Menzis doet mee juist vanwege de combinatie van kwaliteit en doelmatigheid. 
  • Ziekenhuis Bernhoven heeft met de zorgverzekeraars CZ en VGZ afspraken gemaakt over betere zorg door minder te behandelen. De afgelopen twee jaar is het aantal (dure) operaties in Bernhoven flink gedaald. Door het actief zoeken naar andere, betere oplossingen voor de patiënt en door de meer complexe ingrepen over te laten aan andere ziekenhuizen. Het ziekenhuis voert bijvoorbeeld maar liefst 23 procent minder liesbreukoperaties uit. Andere ziekenhuizen en zorgverzekeraars zien in Bernhoven de toekomst van de zorg in Nederland.
  • Het Catharina Ziekenhuis wil koploper zijn in hartzorg en investeert daar veel in. Het ziekenhuis krijgt van zorgverzekeraar CZ een extra beloning voor de verdere uitbouw van de kwaliteit van de hartzorg.
  • In Limburg bieden het Academisch Ziekenhuis Maastricht en Maastricht UMC+ patiënten met chronisch hartfalen intensieve thuisbegeleiding en coaching. Bij ontslag uit het ziekenhuis krijgen zij voortaan standaard telebegeleiding aangeboden. Uit onderzoek blijkt dat daarmee veel gezondheidswinst is te behalen. Zo is het aantal heropnames flink gedaald. In de afspraken met zorgverzekeraars is hiervoor een speciale vergoeding opgenomen. Uit onderzoek van Zilveren Kruis Achmea, CZ en VGZ, zes Nederlandse ziekenhuizen en Philips blijkt dat de zorg voor hartfalenpatiënten sterk kan worden verbeterd en er 26 procent op de zorgkosten kan worden bespaard als hun zorgproces wordt geoptimaliseerd en zij worden ondersteund met digitale thuismeetoplossingen zodat hun gezondheidstoestand stabiliseert.
  • In 2013 hebben VitaValley en Vital Innovators een maatschappeijke businesscase (Social Return on Investment (SROI)) opgesteld voor Quli. Dit is en digitaal platform dat burgers en cliënten ondersteunt in de regie over hun eigen leven. De impact van Quli is positief: voor elke geinvesteerde euro komen er drie euro's terug. De winst zit hem vooral bij de zorgverzekeraar en mantelzorger, terwijl de grote 'verliezers' de zorginstelling en behandelaren zijn. 
  • En last-bu-not-least Diabeter. Hét gespecialiseerde behandelcentrum voor kinderen en jongvolwassenen met type 1 diabetes. Diabeter won in 2017 de internationale Value-based Healthcare Prize voor haar patiëntgerichte, gespecialiseerde en uitkomstgerichte diabeteszorg.

Koploper in VBHC 
Bij zijn bezoek aan Nederland in mei 2017 stelde Michael Porter dat Nederland een goede uitgangspositie heeft om wereldwijd koploper te worden op het gebied van Value Based Healthcare, in het Nederlands ook wel aangeduid als waardegedreven zorg. Ook moet de patiënt een grotere inbreng krijgen, want 'patient knows best'. Maar dan moet de Nederlandse zorg wel stappen zetten op het gebied van leiderschap en cultuur, organisatie, transparantie en financiering.

In de VBHC-werkagenda vatten Porter en de betrokken Nederlandse besluitvormers deze uitdagingen samen in vier actiepunten:
  1. Meer leiderschap want het begint aan de top en cultuuromslag om vastgeroeste patronen te doorbreken.
  2. Herinrichting van de organisatie langs de lijnen van geïntegreerde zorgpaden i.p.v. langs vakgroepen en afdelingen.
  3. Uniforme uitkomstmaten en kwaliteitsstandaarden nodig om resultaat aan geleverde waarde te kunnen meten en te vergelijken.
  4. Volumebekostiging ten faveure van zogeheten bundled payments waarmee betaalt wordt voor uitkomstprestaties.

Mooie uitdaging voor politici, beleidsmakers, zorgfinanciers, bestuurders, directeuren, managers en zorgprofessionals. Het lukt alleen als we anders durven en willen denken en niet alleen het eigen belang centraal stellen. Wordt vervolgd.

Geen opmerkingen:

Een reactie posten